河北美术学院新生健康登记卡
时间: 2021-08-15
来源: 河北美术学院招生处
浏览量: 6105
收藏
收藏
河北美术学院新生健康登记卡
姓名 |
性别 |
年龄 |
发热情况 |
|||||||||||||||
生源地 |
省 市 县（区） |
常住地址 |
||||||||||||||||
考生号 |
身份证号 |
|||||||||||||||||
联系电话 |
家长联系方式 |
|||||||||||||||||
有、无中高风险地区旅居史 |
旅居具体时间 |
|||||||||||||||||
有、无中高风险地区人员接触史 |
接触具体时间 |
|||||||||||||||||
有、无与确诊、疑似人员接触情况 |
接触具体时间 |
|||||||||||||||||
有、无境外疫情国家经历 |
具体时间 |
|||||||||||||||||
有、无与境外疑似、确诊人员接触情况 |
接触具体时间 |
|||||||||||||||||
到校时间 |
乘坐交通工具 从家—学校全程 |
例：**小区—**车站（机场）自驾/**车站（机场）—学校，打车或（接站） |
||||||||||||||||
本人及家庭成员健康状况 |
||||||||||||||||||
姓名 |
关系 |
身份证号 |
现住址 |
身体状况 |
||||||||||||||
本人报到前14日内体温检测正常、呼吸正常、无咳嗽 |
||||||||||||||||||
日期 |
早晨9：00 |
中午14：00 |
||||||||||||||||
体温 |
是否气促 |
咳嗽 |
体温 |
是否气促 |
咳嗽 |
|||||||||||||
本人签字：
- 附件【河北美术学院新生健康登记卡(1).docx】已下载次
